丹政发〔2009〕54号 

皇冠足球比分人民政府

关于印发皇冠足球比分新型农村合作医疗实施管理办法 (试行)的通知

 

各乡镇人民政府，县政府各工作部门、直属机构，中、省、市驻丹各单位：

《皇冠足球比分新型农村合作医疗实施管理办法 (试行)》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

二00九年十二月二十三日

 

皇冠足球比分新型农村合作医疗实施管理办法 (试行)

 

第一章              总  则

 

第一条  为了增强我县农民群众抵御疾病经济风险的能力，提高农民健康水平，有效防止因病致贫、因病返贫，全面推进社会主义新农村建设，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和皇冠足球比分《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》精神，结合本县实际，特制定本办法。

第二条  本办法所称的新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。

第三条  新农合制度遵循的原则是：

（一）与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则；

（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；

（三）新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹的原则；

（四）解决农民群众基本医疗服务，重点防止因病致贫、因病返贫的原则；

（五）以收定支、量入为出、收支平衡、适度保障的原则。

 

第二章 参加对象及其权利和义务

 

第四条  参加新型农村合作医疗（以下简称参合）的对象是：全县所有农业户籍人口（以当地公安派出所户籍为准），以户为单位参加。

第五条  参加新农合者享有以下权利：

（一）享受规定的医药费用补助；

（二）享受规定的医疗卫生保健服务；

（三）监督新农合基金的管理和使用；

（四）对新农合制度提出建议和意见。

第六条  参加新农合者必须履行以下义务：

（一）按时足额缴纳个人应承担的新农合基金；

（二）自觉遵守新农合的各项政策和规章制度；

（三）积极配合定点医疗机构做好医疗和预防保健工作；

（四）检举揭发和抵制各种干扰破坏新农合制度的人和事。

 

第三章  管理机构及职责

 

第七条  成立由县政府主要领导任主任，分管领导任副主任，县卫生、财政、农业、民政、审计、计划发展、扶贫开发、药品监督等部门主要领导为成员的皇冠足球比分新农合管理委员会。其主要职责是：

（一）负责新农合方案、长期规划、年度计划的制定和组织实施；

（二）负责新农合政策制定、工作指导与协调；

（三）管理新农合基金，对年度新农合基金预、决算情况进行审查；

（四）监督检查各乡镇和各有关部门对新农合政策、制度的执行情况并实施奖惩；

（五）督促协调各成员单位按照各自职能开展工作；

（六）审查批准新农合定点医疗机构。

第八条  皇冠足球比分新农合管理委员会下设新农合管理办公室，作为县新农合管理委员会的办事机构，办公室设在县卫生局，由县卫生局局长兼任办公室主任。同时，成立皇冠足球比分新农合经办中心，属县卫生局下设的全额事业单位，经办中心的主要职责是：

（一）负责实施新农合制度，收集情况、报告工作，解决新农合运行中的具体问题；

（二）负责新农合的各项业务工作；

（三）负责全县新农合基金的管理和使用；

（四）编制新农合基金的预算、决算方案；

（五）监督检查定点医疗机构的工作开展；

（六）负责相应的配套服务及信息的统计和反馈。

第九条  各乡镇成立乡镇新农合工作领导小组，乡镇政府主要领导任组长、分管领导任副组长，有关单位负责人为成员。领导小组下设办公室，乡镇分管领导兼任办公室主任，工作人员从相关单位抽调，明确一名专职人员具体负责日常事务。主要职责是：

（一）负责辖区内新农合制度推行工作的组织、领导和协调，解决新农合作工作中的具体困难和问题；

（二）开展新农合政策的宣传，承担辖区新农合的业务、咨询工作；

（三）负责辖区新合作基金农民交纳部分的收缴、上解工作；

（四）负责新农合工作信息的统计、反馈与报告；

（五）负责做好县新农合管理办公室委托乡镇办理的新农合日常业务工作。

第十条  成立由县卫生局、县级医疗单位临床医技人员组成的县新农合医疗技术委员会。其主要职责是：

（一）负责新农合各种医疗技术方案及标准的制订；

（二）负责全县各住院定点医疗机构医疗质量的检查与评审。

 

第四章  基金的筹集、管理与使用

 

第十一条  新农合基金由县财政部门和各乡镇政府共同负责筹集。县财政部门负责筹集政府为参加新农合农民的补助资金，乡镇政府负责农民个人缴纳参合基金的筹集。筹资时由乡镇统一出具省财政厅印制的新农合专用发票，在《皇冠足球比分新型农村合作医疗证》缴款栏填写，造册登记后统一上解县财政局。县财政局及各乡镇财政所负责专用发票的发放、回收与管理。

第十二条  新农合基金实行年度定期缴纳、一次缴费、全年使用制度。农民自行缴纳基金以户为单位每年筹缴一次，当年12月底前交清下年度基金。逐步探索鼓励农民定时定点交纳、行政村统一收缴、委托金融机构代缴等方式。

第十三条  农民个人缴纳参合基金为每人每年30元，以户为单位整户缴纳。

第十四条  五保户、特困户、伤残军人、孤儿等无力缴纳个人费用的农民，由县民政部门解决。农村双女户、独生子女户、无子女户由县计生部门代缴。

第十五条  大力鼓励社会团体和社会各界人事捐资、捐助，倡导经济条件好的村委会为农民统一缴纳基金，多渠道筹措新农合基金。

第十六条  参加新农合的农户若终止缴纳下年度基金，则不再享受各项补助政策。从2010年起，参合农民如中断参合，再参合时需收取中断期间个人应缴的参合费用。

第十七条  新农合基金以县为单位实行“两印三户”的管理办法，在县管委会认定的国有商业银行设立财政专户、收入专户和支出专户。新农合基金管理办法另行制定。

第十八条  新农合基金的使用范围为参合农民的住院补偿、门诊补偿和特殊慢性病补助。基金划分比例为住院补偿金120元、门诊补偿金30元。

第十九条  新农合住院补偿金的使用范围为参合农民在定点医疗机构住院治疗，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因急诊在外地就诊住院的医药费；符合规定的特殊慢性病门诊治疗费。此三类费用按规定的标准和比例补助。

第二十条  新农合门诊补偿金的使用范围为参合农民在乡、村两级医疗机构门诊治疗的费用，按照规定的标准和比例补助。

第二十一条  风险基金提取按照新农合基金年度筹集总额的3％提取，三年累计提取达10％后不再提取。

第二十二条  新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内。新生儿随母亲享受新农合门诊统筹补偿，按一般参合人口执行门诊统筹相关规定。

 

第五章  住院统筹与报销管理

 

第二十三条  实行住院定点医疗机构制度，住院定点医疗机构原则为乡镇以上非营利性医疗机构。住院定点医疗机构管理细则另行制定。

第二十四条  实行用药目录制度，二级以上医院参照社保用药目录，乡镇卫生院和村卫生室药品报销目录执行《国家基本用药目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），超出部分一律不予报销。

第二十五条  参合农民患病后，在县境内自愿选择定点医疗机构就诊住院。凡在县境内住院的，定点医疗机构审查后，24小时内由诊治医疗机构电话报告县经办中心登记。

第二十六条  参合住院患者病种在《新农合住院病种目录》之内的，由医疗机构根据诊断标准和病情集体会诊结果可直接办理报销手续。超出病种目录以外的住院患者，由诊治医疗机构出具须住院的相关资料，报县新型农村合作医疗经办机构审批后方可办理报销手续，一个工作日办结。

第二十七条　参合农民因特殊原因在县境外患病后，可就近在当地乡镇及以上非营利性医疗机构住院治疗，并在三日内电话报告县经办中心。

第二十八条  定点医疗机构对参合农民住院治疗，在医疗程序、治疗原则和服务态度上，严格按有关规定执行，同等对待。

第二十九条  参合农民患病住院医药费用补助的形式和方法：

（一）实行单病种定额付费模式。暂定40个单病种。（具体标准见附件1）。单病种执行率要达到总数的30%以上，同一病种执行单病种率不低于60%。

（二）难以确定单病种定额付费病种，根据花费金额按比例补助，并设定补助起步线标准。具体为：乡镇卫生院（含中心卫生院）80元，县妇幼保健院100元，市中医院、市职业技术学院附属医院、市妇保院、市疗养院、县医院、县中医院200元，市中心医院600元。小儿内科县级医院执行100元。具体报销比例为：

市中心医院45％，市中医院、市职业技术学院附属医院、市妇保院、市疗养院50％，县医院、中医院60％，县妇保院65％，中心卫生院、乡镇卫生院70％。

非定点医疗机构按同级医院标准比例下浮10％。

（三）乡镇卫生院住院费用在200元以下的，按门诊统筹报销。

（四）省级定点医疗机构执行起报点，三级医院为5000元，二级医院为3500元，报销比例均为合规费用的40％。

第三十条  实行住院次均费用控制。次均费用标准为：市中心医院4500元；市职业技术学院附属医院、市中医院、市妇保院3300元；陕西省商洛疗养院按月控制，每月费用控制在3800元；县医院2800元，中医院2500元，县妇保院1100元，中心卫生院1000元，乡镇卫生院800元。各定点医疗机构应制订内部控制费用的管理规定，县级医院药品费用控制在45％以内，自付药品控制在10％以内，大型设备检查阳性率75％以上。各定点单位要严格控制次均费用、药品使用比例、自费药品使用比例和大型设备检查阳性率，县新农合经办中心实行每月一核算，每季一兑现的办法，对于超出部分在审报时从补偿经费中予以扣除，并按一定比例返还患者。

省、市定点医疗机构一次性耗材管理使用执行省、市合疗办统一规定，其它医疗机构输血等特殊治疗和核磁共振、CT、彩超等特殊检查以及使用特殊材料在100元以下者，全部纳入可报销费用按比例补偿，超过101元者，由患者自理50％，另50％计入可报销费用按比例补偿。骨科特殊材料封顶线为4000元，进口内固定材料一律不报。

第三十一条  参合农民患病在本县境内定点医疗机构住院的，出院时在该医疗机构直接办理报销。属单病种定额付费病种，入院时只交纳该级别医疗机构自付额费用；非单病种者，按照本《办法》规定的报销比例计算。报销补助部分暂由诊治医疗机构垫付，并在当月25日至30日到县农村合作医疗经办中心结算，10个工作日办结。

第三十二条  参合农民在省、市定点医疗机构住院者，实行直通车报销，由定点医疗机构每月与县新农合经办中心结算（有另行规定的除外）。

第三十三条  参合农民患者在本县定点医疗机构住院的，由诊治医疗机构负责承办相关报销补助业务；在县外非定点非直通车报销医疗机构住院的，由患者本人、家属或委托代理人直接到县新农合经办中心办理报解手续，其报销补助资金审核后予以兑现。

第三十四条  定点医疗机构到县新农合经办中心结算住院补助时，应提供患者的下列材料（县外住院的由个人提供）：

（一）农村合作医疗住院患者报销审核审批表；

（二）合作医疗证复印件；

（三）诊断证明；

（四）住院费用结算发票及清单；

（五）患者身份证明(户籍证明)复印件；

（六）住院分娩者需提供准生证明、出生医学证明复印件；（七）姓名、出生年月不符者，须提供相关证明材料；

（八）病历原件(不装订、审核后退回)；

（九）其它必须的材料。

第三十五条  跨年度住院病人，第二年继续参加新农合的可按标准连续报销；第二年家庭未参加新农合的，只报销本年度12月31日以前所产生的符合规定费用。院前急救病人死亡的，纳入新农合住院统筹报销，记一个住院人次。

第三十六条  下列情况不属于新农合住院补偿金补助的范围：

（一）没有在统筹有效期之内者；

（二）非单病种有效费用未达规定起付线标准者；

（三）超出《新农合基本用药目录》范围的医药费；

（四）在县内非定点医疗机构住院的医药费用；

（五）挂号费、会诊费、点名和预约手术(检查、治疗)费、会诊交通费、医疗咨询费、住院陪护费、取暖(降温)费、伙食费、交通费、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房)、优生优价费、气功诊疗费、食疗、体疗费，特别营养费；

（六）违法犯罪、打架斗殴、交通事故、工伤事故、医疗事故、酗酒及计划生育手术、计划外生育的医药费用；

（七）各种保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品、家庭自备的各种诊治材料和器具的费用；

（八）家庭病床医药费用；

（九）治疗期间与病情无关的医药费和不符合新农合规定的费用；

（十）出国探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用；

（十一）新生儿住院的生活及与生活相关的其它费用。

第三十七条  住院医药费用每人每年补助的最高限额为2万元。

第三十八条  新农合住院补助实行公开公示制度，报销的标准、程序、范围等必须公开、公正、透明。

 

第六章 门诊统筹与报销管理

 

第三十九条  新农合门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取一定比例的基金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内的门诊费用的补偿。

    第四十条  实行门诊统筹补偿定点医疗机构制度，定点医疗机构暂定乡、村两级。各乡镇卫生院为乡镇级门诊统筹定点医疗机构，村级定点医疗机构按程序由县卫生局发文审批。定点医疗机构实行动态管理，严格准入和退出机制。

   第四十一条  门诊统筹基金按参合农民人均30元提取，实行专款专用，县、乡分别设立独立的门诊统筹基金专帐。

   第四十二条  各乡镇门诊统筹基金实行总额预算、定额包干。按照本乡镇辖区内当年参合人数人均30元预算该乡镇的门诊统筹基金总额。该乡镇当年的门诊统筹基金总额确定后，超支不补，结余下转，年度结余可用于参合群众健康体检（由县合疗办统一管理）。

   第四十三条  县合疗经办中心每季度首月10日前按上季度该乡镇实际报付门诊统筹基金费用为基数预拨本季度门诊统筹基金费用，每年年底决算。

   第四十四条  门诊统筹补偿限于农民在县内乡、村两级定点医疗机构就医的合规费用。下列费用属合规费用：

   （一）符合《国家基本用药目录（基层医疗卫生机构配备使用部分 2009版）》规定的药品费用；

（二）在乡镇卫生院就诊的门诊B超、心电图、X线、化验等常规检查费用；

（三）门诊注射费（含肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、手术费（含手术费、麻醉费、换药费）等诊查及治疗费。

   第四十五条  下列情况不属于门诊统筹补偿范围：

  （一）县以上医疗机构和县外医疗机构门诊就诊的各项费用；

（二）县境内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

（三）超出《国家基本用药目录（基层医疗卫生机构配备使用部分 2009版》之外的药品费用；

（四）与本疾病诊断治疗无关的门诊药品费、检查费、治疗费；

（五）经调查审核属舞弊行为的门诊医疗费用；

（六）纳入大病统筹特慢病补偿的费用；

（七）其它规定不予报销的范围。

    第四十六条  参合农民在本乡镇门诊统筹定点医疗机构就诊实行“直通车”补偿模式，即参合患者在本乡镇卫生院和定点村卫生室门诊治疗后，由该机构按规定计算报销数额，并当场予以报销。在县内其它乡镇卫生院和定点村卫生室门诊治疗后，费用先由患者垫付，后带相关手续到本乡镇合疗办审核报销。

    第四十七条  参合农民在本乡镇卫生院门诊治疗报销比例为合规费用的50％，村卫生室报销比例为60％。在外乡镇门诊治疗按照同级医疗机构报销比例下浮10％。

    第四十八条  参合个人设标30元，以家庭为单位设置封顶线，参合人员门诊就医可享受家庭成员门诊统筹费用。

   第四十九条  定点医疗机构给参合患者补偿后，填写门诊报销金额，并在《新农合门诊统筹补偿登记表》登记，且在患者的《合作医疗证》享受补助栏内注明门诊补偿金额。

   第五十条  乡镇合疗办与本辖区门诊统筹医疗机构每月结算一次报销资金。乡镇门诊统筹试行定额核算后，超支部分由经治医疗机构承担报销资金。

   第五十一条  定点村卫生室到乡镇合疗办结算时，应提供以下材料：

（一）门诊复式处方第二联；

（二）门诊统一的有效费用票据；

（三）门诊统筹补偿登记表；

（四）门诊统筹补偿统计（月、季）报表；

（五）门诊统筹补偿资金结算申请表。

   第五十二条  县合疗办与乡镇合疗办实行按季结算、当年决算。乡镇合疗办须按月、季度、半年、全年上报相关报表，在次年1月5日前上报决算报告。

   第五十三条  各门诊定点医疗机构应严格控制门诊费用，乡镇卫生院单次门诊费用不超过35元，村卫生室不超过20元。

   第五十四条  严格执行公示制度。乡镇合疗办每月公示本乡镇门诊统筹补偿基金使用情况，各门诊统筹定点医疗机构每月公示本医疗机构门诊统筹补偿情况和补偿总额。

 

第七章                   特殊慢性病与报销管理

 

第五十五条  特殊慢性病门诊补助是指特殊慢性病患者在县内乡镇卫生院以上定点医疗机构门诊就诊的费用进行按比例补助。特殊慢性病病种、认定标准和补助办法见附件2。

第五十六条  特殊门诊慢性病的申报及认定程序是：本人申请―行政村证明―二级以上医院诊断证明―相关辅助检查阳性资料―县合疗办认定―乡村两级公示―参与补偿。

第五十七条  参合患者享受特殊慢性病门诊补助每人每年只享受一次一个病种，已享受住院补助的特殊慢性病病种，不再享受门诊慢性病补助。参合农民已享受同年度特殊慢性病门诊补助的，因同一病种住院后计算补偿时应扣除已享受的特殊慢性病门诊补助。同年度住院补偿和特殊慢性病门诊定额补偿合计不得突破年封顶线。

第五十八条  特殊慢性病患者到县新农合经办中心办理补助时，应提供以下资料：

（一）本人申请；

（二）村委会证明；

（三）合疗证、身份证（或户口本）、本年度交款收据；

（四）加盖就医医院公章的合疗专用门诊病历、二级以上医院诊断证明、与病种有关的检查单、合疗专用处方和正式发票。

第五十九条  县新农合经办中心随时接受参合农民特殊门诊慢性病申报，每年6月、12月组织慢性病认定工作，对于通过认定的，向社会公示，无异议后以文件形式将通知参合患者前来领取补助。

第六十条  下列情况不属于特殊慢病性补助范围：

（一）超出《社保用药目录》以外的药品费用；

（二）与所认定疾病治疗无关费用；

（三）在非定点医疗机构用药、治疗发生费用（县境外就医除外）；

（四）认定疾病的并发症在门诊产生的药品费、治疗费不纳入补助范围；

（五）不在本参合年度所发生的医药费用和其它费用。

 

第八章  监  督

 

第六十一条  县级成立新农合监督委员会，乡镇成立新农合督领导小组。其主要职责是：

（一）检查监督贯彻执行新农合制度相关政策规定的情况；

（二）检查监督新农合实施方案和工作计划落实情况；

（三）检查监督新农合基金的落实到位情况；

（四）检查监督弱势人群参合资金的落实情况；

（五）检查监督新农合补助资金及时到位情况；

（六）检查监督新农合基金专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；

（七）检查监督定期公布新农合基金收支、使用情况；

（八）检查监督新农合定点医疗机构提供服务的情况；

（九）定期组织对新农合基金收支、使用和管理情况进行审计；

（十）对新农合运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向政府、新农合管理委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见及建议；

（十一）接受群众的举报和投诉，责成有关部门处理；

（十二）监督相关部门根据有关规定，严肃查处违规违纪的单位和人员。

第六十二条  建立新农合内部监督程序。基金按照收支分离、管用分离的原则封闭运行管理；报销审批实行医疗机构和县新农合经办中心两级审核制度，具体办法另文下发。

第六十三条  建立新农合外部监督程序。聘请社会义务监督员，设立举报箱和举报电话；对住院和门诊报销情况实行公示制度，各乡镇、行政村每月公示一次，住院报销数额较大的由县新农合管理办公室每半年公示一次。

第六十四条  鼓励社会各界进行监督。对群众举报的案件，应尽快组织核查，属应退还患者的予以退还，属违规套取资金的予以追回。追缴的资金全部归入大病统筹基金。

 

第九章              考核与奖惩

 

 第六十五条  将建立和推行新农合制度纳入本地经济社会发展及年度目标管理，不断巩固提高辖区农民参合率。

第六十六条  县新农合管理委员会组织对全县新农合工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人予以表彰。

第六十七条  县、乡新农合管理经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由县新农合管委会或监委员会责令整改，并视其情节轻重，对其责任人、直接责任人分别按有关规定给予处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）工作失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的；

（二）贪污、挪用新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属新农合报销范围的；

（四）擅自更改参合农民待遇的；

（五）截留、挪用新农合基金的；

（六）违反市新农合八要八不准规定的；

（七）其他违反新农合规定的。

第六十八条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评或给予行政处分，并责令限期整改。对拒不整改或整改无效的医疗机构，取消其定点资格。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）对新农合工作管理措施不到位，违规行为时有发生，影响新农合工作正常进行的；

（二）不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费等不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；

（四）不严格执行新农合有关政策、规定，虚开发票，造成新农合资金损失的。医务人员不验证、不登记而自行诊治，或为冒名就医者提供方便的；

（五）违反新农合用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品换成基本目录内药品的；

（七）不实行直通车模式报销的；

（八）其他违反新农合管理规定行为的。

 第六十九条  参合农民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补助资金的；

（二）将本户合作医疗证转借给他人就诊的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；

（四）其他违反新农合管理规定的行为。

 

第十章  附  则

 

    第七十条  本办法自2010年1月1日起试行。原《皇冠足球比分新型农村合作医疗实施管理办法（试行）》和《皇冠足球比分新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》同时废止。

 附件1：皇冠足球比分新农合住院单病种定额补助标准。

附件2：皇冠足球比分新农合特殊慢性病认定标准和补助办法。

 

主题词：卫生  新型农村合作医疗△  办法  通知                   

抄送：市政府

        市合疗办，县委，人大，政协，纪委，人武部，法院，

        检察院。 

  皇冠足球比分人民政府办公室       2009年12月23日印发                    

共印120份