［1］行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）

申请人：（姓名） 　     性别    出生年月        

身份证（其他有效证件）号码         工作单位                

住所（联系地址）           邮政编码     电话      

[(法人或者其他组织)（名称）                            

住所（联系地址）           邮政编码     电话     

法定代表人或者主要负责人（姓名）     职务         

委托代理人：（姓名）          电话                  

被申请人：（名称）                                  

行政复议请求：                                     

                                   。

事实和理由：                                        

                                    。

此致

（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本   份

     2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料  份

4.授权委托书（有委托代理人的）

　　　　　　申请人（签名或者盖章）：            

 （申请行政复议的日期）  年 月 日