复议代表姓名：                      性别：

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我们共同推选                                    （视情况推选1至5名） 作为我方复议代表，参加我方与                              

行政复议一案的有关复议事项。其复议行为对全体推选人发生效力。

特别授权权限：

全体申请人：（签名或盖章）

年   月   日

备注：代为承认、放弃、变更复议请求，同意撤回复议申请，参与听证会，提起行政赔偿，进行调解、和解等权限，必须在“特别授权权限”一栏中写明具体授权事项（一项、多项或全部）。