委托单位名称：

住所：

法定代表人（或主要负责人）姓名：            职务：

受委托人姓名：                      性别：

工作单位：            

住所：                              联系电话：

受委托人姓名：                      性别：

工作单位：            

住所：                              联系电话：

现委托                        在我单位与

                            行政复议一案中，作为我方参加行政复议的委托代理人。委托权限如下:

委托期限：

委托单位：（全称盖章）

年   月   日

备注：1、一般代理：收送材料、签收各类法律文书等。

      2、全权代理。若是代为承认、放弃、变更复议请求，同意撤回复议申请，参与听证会，提起行政赔偿，进行调解、和解等，必须在全权代理中注明是特别授权。未注明特别授权的，视为一般代理。